后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）是膝关节内最强韧的韧带，是稳定膝关节的重要结构之一，在维持膝关节前后向和旋转稳定中起不可替代的作用。外伤可致PCL损伤，约70%的PCL损伤为PCL胫骨止点撕脱骨折，其可导致患者膝关节后向和旋转不稳定，从而加速膝关节退变,易引发膝关节功能障碍等后遗症。后交叉韧带损伤常常合并膝关节其他结构的损伤，单纯的后交叉韧带损伤在临床上并不多见。PCL胫骨止点撕脱骨折的治疗方式较多，但因其位置较深，术中暴露困难，手术难度较大，治疗方案尚未达成共识。

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图1 PCL胫骨止点撕脱骨折X光片表现

一、PCL的解剖

PCL起自股骨内侧髁的外侧面，向后外下方走行，止于胫骨髁间棘后部。大体形态上，PCL两端粗大，中间细小，这种结构与其功能相适应。股骨、胫骨附着处相对较宽，纤维分散，使附着区面积增加，附着更加牢固；其中间细小，更有利于适应股骨髁间窝狭小的空间，可避免与前交叉韧带或关节内其他结构发生撞击、摩擦。

其纤维束在屈膝过程中依次紧张与松弛，纤维束间无明显界限。在无应力条件下进行屈伸活动时，PCL中的纤维束均松弛，仅在过伸与过屈时有部分纤维束明显紧张。在胫骨后向应力条件下进行屈伸活动时，不同屈膝角度下PCL均有不同的纤维束紧张，既可防止胫骨后向移位，又可防止膝关节过度内翻、外翻和过度旋转，是膝关节保持后向稳定性的主要稳定结构，其作用可达90%。

二、PCL胫骨止点撕脱骨折可以不处理吗

由于胫骨平台后侧PCL止点处骨皮质较薄，部分撕脱骨折为粉碎性骨折或骨折块较小。PCL胫骨止点撕脱骨折可破坏PCL的结构，使其失去正常张力，导致膝关节后向和旋转均不稳定，且由于PCL的牵拉作用，其止点骨折块可进入髁间窝，导致撞击；部分游离骨折块可能进入膝关节腔，形成游离体，磨损半月板和关节面，加速膝关节退变；部分患者可能出现膝关节卡锁症状，影响膝关节活动，对患者的膝关节功能及日常生活造成严重影响。部分早期保守治疗的患者后期也因骨性关节炎、关节不稳等仍需行手术治疗。

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图2 PCL胫骨止点撕脱骨折CT表现

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图3 PCL胫骨止点撕脱骨折MRI表现

三、PCL胫骨止点撕脱骨折的损伤机制及分型

PCL 撕裂损伤通常由外伤引起，主要分为两类：

①典型的“仪表板损伤”：即在膝关节屈曲情况下，由前向后的力量作用于胫骨近端，导致胫骨近端明显后移，从而损伤PCL；

②膝关节过伸伤：多见于运动中胫骨膝关节直接撞击。

此外，运动中摔倒扭伤膝关节也可导致PCL损伤。胫骨平台后侧多为松质骨，抗张力性能较差。PCL撕脱骨折的发生率较之PCL实质部断裂更为常见，其约占PCL损伤的70%，这与前交叉韧带恰好相反。

分型：根据 PCL胫骨端撕脱骨折的骨折块移位程度，传统Meyers 和McKeever分型将其分为3型：①Ⅰ型为无移位性骨折；②Ⅱ型为骨折块呈合页状，有软组织铰链于一侧相连；③Ⅲ型为完全移位性骨折。该分型对治疗方式的选择具有重要指导意义。

四、PCL胫骨止点撕脱骨折的治疗

随着 CT和磁共振成像的普及应用，PCL胫骨止点撕脱骨折的漏诊越来越少。PCL胫骨止点撕脱骨折的治疗方法主要包括非手术治疗和手术治疗两大类，但由于影响治疗决策的因素较多，对其治疗方法的选择仍存在争议。

01保守治疗

PCL胫骨止点撕脱骨折为关节内骨折，骨折复位要求较高，大多数患者需接受手术治疗；传统治疗方法以石膏固定等非手术治疗为主。有学者认为若PCL胫骨止点撕脱骨折移位不超过3mm、膝关节后抽屉试验无明显阳性，可采取石膏固定于膝关节功能位4～6周后，给予积极患肢功能锻炼；另有学者认为骨折移位<5mm、抽屉试验直向位移<10mm的患者也可进行非手术治疗，如骨折移位>5mm、抽屉试验直向位移>10mm，应给予手术治疗。

02手术治疗

目前，PCL胫骨止点撕脱骨折的治疗方法已由传统非手术治疗转为积极的手术治疗。手术方式主要有切开复位固定、关节镜下复位固定和关节镜下PCL重建三大类。

①切开复位固定术 切开复位固定术是PCL胫骨止点撕脱骨折较为经典的手术方式。随着内固定材料的发展和手术技术的进步，现已演化出多种入路和固定方式。其中，腘窝“S”形手术入路最为经典，该入路可充分暴露骨折部位，利于骨折复位和固定；但该手术方式损伤较大，腘窝部神经血管易受损，且术后患者易出现脂肪液化、愈合不良、瘢痕粘连等并发症。1990年Burks等首次提出一种简化的后入路，该入路采取腘窝皮肤横纹倒“L”形切口，通过肌间隙暴露膝关节囊及骨折部位，损伤较小。该方法既能充分暴露骨折，也可保护好腘窝内神经血管，已逐渐成为PCL撕脱骨折的标准入路。另有学者采用后内侧改良小“S”入路，研究提示该入路损伤小，在保护好神经血管的同时也可充分暴露骨折，且可避免倒“L”形皮瓣尖部缺血性坏死。此外，也有后内侧切口、后外侧切口等其他少见入路，其均有各自的手术适应证。内固定材料的选择种类更多，主要有空心拉力螺钉、界面可吸收螺钉、带线锚钉、钢丝、钢缆等。空心拉力螺钉配合垫片固定较为牢固，有利于骨折块的愈合，在临床应用中取得良好的疗效；但该固定方法对骨折块大小有要求，需骨折块>螺钉直径3倍以上方能牢固固定，否则易导致骨折块破碎而失去固定作用，需二次手术取出内固定物。为避免取出内固定装置的二次手术，部分学者采用可吸收螺钉固定骨折块。可吸收螺钉具有生物相容性好、无毒、可安全降解、不干扰放射影像检查等优点；但其强度较之金属螺钉弱，抗扭力低，术后早期需辅助外固定保护，影响早期关节活动。研究认为可吸收螺钉可能出现断裂并导致膝关节软骨严重磨损。为克服单纯螺钉固定能力不足的缺点，有学者在螺钉固定基础上增加钢丝固定，利用直径0.6mm的胸骨针钢丝贴近PCL止点部位穿骨折块或肌腱缝合后，将钢丝由骨性通道引出在胫骨前面收紧固定，可增强固定效果，无需术后石膏外固定，早期可锻炼，确保膝关节的稳定性和功能。也有部分学者采取空心螺钉加带线锚钉固定，同样取得良好的疗效。对严重粉碎性骨折、螺钉固定困难者，双排锚钉固定方法在加深胫骨骨折床后置入2 枚带线锚钉，复位PCL胫骨止点端骨折块后以锚钉尾线穿骨折块固定并再次缝合于PCL上加固固定，随访发现患者骨折愈合佳、并发症少、膝关节稳定性及功能评分均良好。也有学者采用双钢缆对PCL止点撕脱骨折进行切开复位固定，亦获得良好的临床效果。还有学者采用自行设计的带缝合孔小型钢板或纽扣钢板等固定PCL胫骨止点撕脱骨折亦取得成功，但均尚未获得推广。

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②关节镜下复位固定术 近年来，随着关节镜技术的发展，越来越多的学者开始采用关节镜下手术治疗PCL胫骨止点撕脱骨折。关节镜手术通常需辅以后内侧、后外侧入路或后内后外联合才能完成手术。在手术方法上，除关节镜监视下螺钉固定外，缝线固定主要有单隧道、双隧道、“Y”形隧道等方法，不同手术方式各有利弊。关节镜监视下螺钉固定术式较为简单，包括经后侧或前侧固定两大类，必要时需定位器进行辅助确保螺钉位置正确。双隧道骨桥技术目前应用较为广泛，操作技术相对简单，但需使用1枚外排锚钉进行缝线末端的加压以确保骨折块固定牢固。“Y”形隧道类似于双隧道技术，但入口端隧道相对较大，操作技术难度稍有增加。单隧道技术则较为复杂，需配合外排锚钉或悬吊钢板使用，费用偏高。复位骨折后仍需根据骨折块的大小选择固定方式。与切开复位一样，依旧采用松质骨拉力螺钉、可吸收螺钉、中空拉力螺钉、骨隧道 钢丝或超强缝线、带线锚钉、带袢钛板、缝线骨道固定、双排锚钉等方式进行固定。松质骨拉力螺钉、可吸收螺钉、中空拉力螺钉虽然固定比较牢固，但要求骨折块较大，通常认为骨折块大小需要超过螺钉直径的3倍，才能固定牢固。如骨块过小或粉碎性骨折时则固定十分困难，需采取带线锚钉、缝线骨道固定、双排锚钉等进行固定，术中需对PCL进行加强缝合以确保固定牢固。带袢钛板在固定PCL止点时具有防止骨折旋转、固定面积较大、无需二次手术取出内固定装置等优点，但因术中骨折块需以4.5mm空心钻头钻孔，因此骨折块较大时才能进行该方式的固定；该方法操作复杂，对术者要求较高，并不适用于基层医院，尤其是关节镜初学者。由于PCL胫骨止点部分位于关节囊外，关节镜手术在骨折暴露上存在角度和视野上的不足，在固定骨折块时需仔细观察并找好骨折中心点后方可进行，以避免在固定过程导致骨折块撕裂而增加手术难度。必要时，可辅以小切口切开复位并进行骨折块的固定。对儿童PCL胫骨撕脱骨折则可采用高强度缝线进行缝合而无需螺钉等固定，也可取得良好的疗效。也有学者对成年患者亦采取关节镜监视下高强度缝线缝合固定，配合术后规范的肢体康复及功能锻炼等，患者关节活动恢复正常，无关节僵硬、关节不稳及关节肿胀发生，膝关节功能良好。已有学者首次在机器人辅助下进行膝关节镜儿童PCL胫骨止点骨折复位内固定术，取得良好的治疗效果。研究者通过关节镜下直接前后缝合悬吊固定骨折块，结果提示较之螺钉缝合固定，取得更好的膝关节功能评分。当合并有前交叉韧带止点撕脱骨折时，关节镜下通过骨隧道固定，也可获得良好的固定和膝关节功能。通常认为，关节镜下手术可获得早期满意疗效，且创伤小、恢复快、操作简便。

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图4关节镜下复位用袢钢板固定PCL止点

③关节镜下PCL 重建术 PCL胫骨止点撕脱骨折易于漏诊，部分患者在确诊时已为陈旧性骨折。对部分骨折移位明显者，PCL挛缩及骨折块骨质吸收导致骨折复位固定困难。因此，通常不建议复位固定，而是行PCL重建手术治疗。此外，合并前交叉韧带或膝关节脱位等多发韧带损伤者，亦建议行PCL重建术治疗。PCL重建多以自体半腱肌及股薄肌肌腱混合编制而成，也有采用同种异体肌腱（跟腱、髌腱及股四头肌肌腱等）进行重建；部分也有采用人工韧带进行重建，其中以先进人工韧带加强系统为首选，还有诸如碳纤维韧带、四氟乙烯韧带、聚酯韧带、涤纶韧带等永久性人工韧带，人工韧带虽然拉力强度高，但生物性愈合差，因此临床应用并不广泛。以Leeds-Keo人工韧带为代表的框架韧带既可保护韧带又允许并刺激宿主的胶原组织长入，术后近期疗效良好。诸多研究提示，PCL重建可有效恢复患者的生活及运动能力，临床疗效良好。

PCL胫骨止点撕脱骨折是膝关节常见严重损伤之一，严重影响膝关节的稳定和活动，其治疗方法繁多，需根据患者的受伤时间、骨折性质、有无合并伤等具体情况制定个体化的治疗方案，以期最大限度恢复患者的膝关节稳定及功能，如何选择最佳治疗方式获取最好的临床疗效仍需根据术者的手术习惯和熟练程度并结合患者的具体情况进行决策。

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