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郑老叟整理 大龄岐黄学童 2024年11月30日 10:57 广东[155] 心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。成无己《注解伤寒论》：心下痞者，虚热内伏也；恶寒汗出者，阳气外虚也。与泻心汤攻痞，加附子以固阳。
《素问病机气宜保命集》：脾不能行气于四脏，结而不散则为痞。大抵诸痞皆热也，故攻痞之药皆寒剂。其一加附子，是以辛热佐其寒凉，欲令开发痞之拂郁结滞，非攻寒也。先发汗，或下后阳气虚，故恶寒汗出。太阳证云：发汗后恶寒者，虚也。此加附子，恐大黄、黄连损其阳也。
李中梓《伤寒括要》：以三黄之苦寒，清中济阴，以附子之辛热，温经固阳。寒热互用，攻补并施而不悖，此仲景之妙用入神也。
柯琴《伤寒论注》：治心下痞，按之濡，其脉关上浮者，用大黄黄连泻心汤。心下痞而复恶寒汗出者，用附子泻心汤。此皆攻实之剂，与前三方，名虽同而法不同矣。濡者，湿也，此因妄下，汗不得出，热不得越，结于心下而成痞。胃火炽于内，故心下有汗，而按之者，知其濡湿耳。结胸症，因症发于阳，热邪留于上焦，故其寸脉独浮，而但头汗出，余处无汗。此心下痞，因症发于阴，热邪已畜于中焦，故其脉独关上浮，而汗但出于心下。心下者，胃口之气。尺寸不浮而关上独浮，此浮为胃实外见之征，不得责之浮为在表矣。子能令母实，故心下之痞不解，母实而兼泻其子，是又治太阳阳明并病之一法也。云泻心者，泻其实耳。热有虚实，客邪内陷为实，藏气自病为虚。黄连苦燥，但能解离宫之虚火，不能除胃家之实邪。非君大黄之勇以荡涤之，则客邪协内实而据心下者，漫无出路。故用一君一臣，以麻沸汤渍其汁，乘其锐气而急下之，除客邪须急也。夫心下痞而大便硬者，是热结于中，当不恶寒而反恶寒，当心下有汗，而余处皆无汗。若恶寒已罢，因痞而复恶寒，初无汗，今痞结而反出汗，是伤寒之阴邪不得散，而两阳之热邪不得舒，相搏于心下而成痞也。法当佐以附子，炮用而别煮，以温其积寒；三物生用而取汁，欲急于除热。寒热各制而合服之，是又于偶方中用反佐之奇法也。夫结热不速去，必成胃家之燥实；心下痞不散，必转成为大结胸。此二方用麻沸汤之意欤？仲景泻心无定法，正气夺则为虚痞，杂用甘补辛散苦泄寒温之品以和之；邪气盛则为实痞，用大寒大热大苦大辛之味以下之。和有轻重之分，下有寒热之别，同名泻心，而命剂不同如此。然五方中诸药味数分两，各有进退加减，独黄连定而不移者，以其苦先入心，中空外坚，能疏通诸药之寒热，故为泻心之主剂。
尤怡《伤寒贯珠集》：此即上条而引其说。谓心下痞，按之濡，关脉浮者当与大黄黄连泻心汤，泻心下之虚热。若其人复恶寒而汗出，证兼阳虚不足者，又须加附子以复表阳之气。乃寒热并用，邪正兼治之法也。
此证，邪热有余，而正阳不足。设治邪而遗正，则恶寒益甚；或补阳而遗热，则痞满愈增。此方寒热补泻，并投互治，诚不得已之苦心。然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏乃先圣之妙用也。
徐灵胎《伤寒论类方》：此条不过二语，而妙理无穷。前条（指164条）发汗之后恶寒，则用桂枝，此条汗出恶寒，则用附子。盖发汗之后，汗已止而犹恶寒，乃表邪未尽，故先用桂枝以去表邪；此恶寒而仍汗出，则亡阳在即，故加入附子以回阳气。又彼先后分二方，此并一方者，盖彼有表复有里，此则只有里病，故有分有合也。
陈修园《伤寒论浅注》：痞为少阴本热火亢，而有复呈太阳本寒为病者，亦须分别。心下痞，为少阴君火内结之证；而复恶寒，乃得太阳本寒之气；而且汗出者，为太阳本寒之甚而标阳又虚，难以自守之象，以附子泻心汤主之。盖以太阳、少阴，标本相合、水火相济，本气中自有阴阳水火，非深明阴阳互换之理者，不可以语此。
黄元御《伤寒悬解》：如是心下痞硬，而复恶寒汗出者，是其下寒已动，宜附子泻心汤，大黄、芩、连，泻其上热，附子温其下寒也。
张志聪《伤寒论集注》：此承上文心下痞而言，更病太阳寒水之证也。心下痞者，少阴君火内结也。复恶寒者，太阳本寒之气呈于表。汗出者，太阳标阳之气脱于外。故以附子泻心汤救太阳之标阳，而泻少阴之大热，用三黄以治君火之内结，熟附以固标之外脱。夫太阳、少阴标本相和，水火相济，有是证用是方，非明乎阴阳水火之至义，何能用此以活人？
方有执《伤寒论条辨》：痞，本阴邪内伏，而虚热上凝。复恶寒汗出，则表虚而阳不为卫护可知矣。泻心汤，固所以为清热倾痞之用，加附子盖所以为敛其汗而固其阳也。黄苓为附子而更加，表里两解具见矣。
程应旄《伤寒论后条辨》：此条宜与伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤合看。彼条用桂枝者，缘发汗汗未出，而初时之恶寒不罢，故属表未和；此条加附子者，缘汗已出，恶寒已罢，而复恶寒汗出，故属之表阳虚，须于异同处细细参看。
程知《伤寒经注》：言痞宜苦降矣，而复有恶寒汗出者，则宜温中救阳也。盖痞为天地不交，已有阴盛阳微之象，若复恶寒汗出，则是阴塞于中，阳虚于外也，故以麻沸汤所渍之三黄略倾其痞，而以特煮之附子汤直救其阳，凡治痞者，宜知此寒热互用之法也。
张璐《伤寒缵论》：大黄、附子二泻心，乃治阴阳偏胜之痞，一以大黄黄连，涤胸中素有之湿热，一加附子，兼温经中骤脱之虚寒也。用沸汤渍绞者，取寒药之性，不经火而力峻也。其附又必煎汁，取寒热各行其性耳。
吴谦《医宗金鉴》：心下硬痛，结胸也。硬而不痛，心下痞也。心下痞而复恶寒汗出者，非表不解，乃表阳虚也。故以大黄、黄连、黄芩泻痞之热，附子温表之阳，合外寒内热而兼治之，其妙尤在以麻沸汤渍三黄，须臾绞去滓，内附子别煮汁。义在泻痞之意轻，扶阳之意重也。
喻嘉言《尚论篇》：伤寒脉浮而紧，即不可下，误下而紧反入里，则寒邪转入转深矣，故作痞。外邪与内饮抟结，故心下满硬。若按之自濡而不满硬，则证不挟饮。其所挟者，乃身中之阴气，上逆而痞聚于心下也。阴气上逆，惟苦寒可泻之，上条大黄黄连泻心之法即为定药。若恶寒汗出，前方必加入附子，以救阳虚。盖否者，乾往居内，坤往居外，所以宜切阴盛阳微之虑。今恶寒汗出，其事著矣，故三黄汤内另煎附子汁和服，以各成其事，而共成倾否之功。即一泻心方中，其法度森森若此。
舒驰远《伤寒集注》：此汤治上热下寒之证，确乎有理，三黄略浸即绞去滓，但取轻清之气，以去上焦之热，附子煮取浓汁，以治下焦之寒，是上用凉而下用温，上行泻而下行补，泻取轻而补取重，制度之妙，全在神明运用之中，是必阳热结于上，阴寒结于下用之乃为的对，若阴气上逆之痞证，不可用也。
钱潢《伤寒溯源集》：伤寒郁热之邪，误入而为痞，原非大实，而复见恶寒汗出者，知其命门真阳已虚，以致卫气不密，故玄府不得紧闭而汗出，阳虚不任外气而恶寒也。人但知卫气行于皮肤，而不知乃下焦之真阳蒸谷气而达皮肤，乃为卫气。所以相火居于两肾之间而属少阴，阴气居于肌表而属太阳，为一根一叶，故足太阳膀胱与足少阴肾经，相为表里而成一合也。以热邪痞于心下，则仍以大黄黄连泻之，加附子以扶真阳，助其蒸腾之卫气，则外卫固密矣。因既有附子之加，并入黄芩以为彻热之助，而寒热并施，各司其治，而阴阳之患息，倾否之功又立矣。
张锡驹《伤寒论直解》：麻沸汤渍者，微取其气，不取其味也。此病少阴之本热，而复呈太阳之本寒而为痞也。心下痞者，少阴君火内结也；复恶寒者，复得太阳本寒之气也；汗出者，太阳本寒甚而标阳外虚也。故用熟附之纯汁以温太阳之标阳，三黄之清气以解少阴之本热，本热清而标阳复，痞结解矣。太阳少阴标本相合，水火相济，本气中自有阴阳水火，非深明阴阳互换之理者，不能用此方也。
魏荔彤《伤寒论本义》：心下痞矣，按之濡不待言矣，而复恶寒汗出者，其关上脉亦必浮。盖表阳外虚而里阴内盛也，仍是前条阳浮于上而不能固守于上焦，为其下阴邪所逼，有飞越之意矣。故阳出而汗必出，汗出而寒必恶。此若只泄其阴，是又助其上逼孤阳之力也，仲师更于苦寒中用附子之辛热，领上浮之阳疾走涸阴冱寒之中，不令阴上逼阳而上越，反率诸药下驱阴而下泄。
陈蔚《长沙方歌括》：心下痞，是感少阴君火之本热也，复恶寒者，复呈太阳寒水之本寒也。汗出者，太阳本寒甚而标阳大虚而欲外撒也。治伤寒以阳气为主，此际岂敢轻用苦寒，然其痞不解，不得不取大黄、黄连、黄芩之大苦大寒，以解少阴之本热，又恐亡阳在即，急取附子之大温，以温太阳之标阳，并行不悖，分建其功如此。最妙在附子专煮扶阳，欲其熟而性重，三黄荡积开痞，欲其生而性轻也。
文通《百一三方解》：伤寒本当发汗而误下，故使气分之热，全陷于里而成里热表寒，故汗出恶寒，心中之热留滞，故心下成痞。用附子另煎以固气分之表，而用麻沸汤渍黄连黄芩以除心肺中留滞之热，渍大黄以除肾中下陷之热也。
吕震名《伤寒寻源》：心下痞而复恶寒汗出，则表虚而里实，但固表则里邪愈壅，但清里则表阳将亡，故以三黄附子合而用之。附子自能固表，三黄自能清里，且三黄得附子，其苦寒不致留滞阴邪，附子得三黄，其骠悍不致劫伤津液。此正善用反佐之法，故能以一方而全收复阳驱邪之效。
陈恭溥《伤寒论章句·方解》：附子泻心汤，泻心下结热，救外脱标阳之方也，凡里有结热，不得不用寒凉，外将亡阳，不得不用温热者宜之。······此际专用寒凉以攻痞，又虑其阳气益亡，若用温药以固阳，又虞其君火更亢，势在两难，出此方以两治之，洵神妙也。其妙在附子用熟，取其味重，以固真阳；三味用生，取其气轻，以开无形之结热。然此证之恶寒汗出，乃表气虚，非表不解也，若表不解之恶寒，必有发热矣，学者宜审证用方焉。
陈伯坛《读过伤寒论》：心下不痞则已，痞则太阳不能开也，必表解而后太阳有开机。上文表解主十枣，下文解表宜桂枝，一则指明汗出不恶寒曰此表解，一则指明发汗恶寒曰表未解。着眼不在汗出在恶寒，恶寒无可攻之例，如之何其遽主泻心耶。特不曰恶寒曰复恶寒，不如是而复如是者，表解在言中，恶寒出意外也。虚故恶寒则有之，安有表解而复不解之表证乎？且恶寒汗出耳，非汗出恶寒也，表证安得有汗出，汗出显然是外证。又足征太阳已开之恶寒，非太阳未开之恶寒，表未解亦解矣。独是阳浮不发热，太阳虽开如未开，既非发热汗出，将长此恶寒汗出矣，何时始见阳微出现耶？此其所以谓之痞也，痞邪牵掣阳气不得越，纵太阳犹存在，知不在外仍在里。五泻心证无一书太阳病者，走一身之表无太阳故也，虚有其表而已。就令恶寒表已解，何尝密布清阳乎？反不如上条除心下以外无余证，不至疏腠理而漏皮毛，聊胜于恶寒汗出也。上条太阳活动在心下，则浮而未开，本条太阳依稀在皮里，却开而未浮。痞证异而同，斯攻痞同而异，长沙又以麻沸汤进矣，易其方曰附子泻心汤，对于本证，有微尚焉。
同是泻心汤，前方去芩不加附，本方加附不去苓；同是分温再服，前方初服痞先解，再服开太阳，本方再服痞乃解，初服浮太阳以其以附子命方，且煮附非溃附，煮力先于演力也。附子温经者也主亡阳；附子又纯阳也，主亡汗。不取汤而取汁，非以汁救汗，特以汁代汗。不事增桂令汗出，不参入桂枝止漏汗，第觉汁与汗合化为氤氲，现出似汗非汗之阳微，温皮毛而固腠理，令太阳受附子之赐而不知，令心下被三黄之攻而不觉，皆由以浓厚之汁，和淡薄之汤，掩入心下，而收效于无形，附子殆功在三黄之上也。于芩又何取耶？黄苓用以除太阳之热，太阳未解脱，与阳气活泼在关上者不同论。不去大黄又何故？痞而不鞭，阳气未尝陷也，尽可与大黄况渍之而不煮，绞之而始服，绝不侵及心下之下乎。何以《金匮》煮三味耶？彼证主血，本证主气，煮之正欲血下行，渍之无气下陷也。
刘世祯《伤寒杂病论义疏》：此示上焦热结成痞，兼下有伏寒之变。与上条脉证相同，惟加恶寒汗出微异。恶寒而兼汗出，知非客邪在表(凡汗出即表已解)，乃下焦旧有伏寒，加热邪上结。汗出者，理以上热而卫气外疏；恶寒者，伏寒随津泄而阴邪上犯。脉象必关上浮大而尺沉。故仍主大黄黄连以泻心，惟加附子一味温里。乃转以附子名汤者，示本证上热下寒，藏气偏胜，若但泻上热则真气愈陷而痞仍不解，若但温下寒，必以火益火而上结转甚。既不可先后分治，复不能寒热单行，亦同取汗之法，血虚者非补血则液何由生，气虚者非益气则津无以化，此所以必寒热并进，使藏气增而后邪解。方中附子煮汁，取力峻直达下焦；馀药麻沸汤渍(麻沸汤即百沸汤，汤经百沸，可以助阳气而行经络)须奥即绞去渣，但取经清之用，二者和服，不再入煎，使药力分走上下，医良法美，叹观止矣。
曹颖甫《伤寒发微》：【154、155合论】此二节，发端便言心下痞，而不言其所以然，盖承上“脉浮紧”节言之。太阳标热，误下内陷，因成气痞。气与水合，则按之硬痛；有气无水，则按之而濡。但为气痞，故关上脉浮而不见弦紧。标热陷，则与阳明燥气相合，而大便不行。故宜大黄黄连泻心汤以泄之，俾阳明之火下降，而心气之不足者自纾。《金匮》十六：心气不足，吐血衄血，泻心汤主之。
《金匮》有黄芩，此则传写遗脱也。若夫标热炽于里而上见心气之抑塞，表阳复虚于外而见恶寒汗出，是又当于苓、连、大黄引火下泄，外加炮附子一枚，以收外亡之阳，则一经微利，结热消而亡阳收矣。此仲师示人以随证用药之法，学者能于此悟随证加减，庶无胶柱鼓瑟之弊乎！
冉雪峰《冉注伤寒论》：此条附子泻心汤，清上温下，一方两扼其要，痞是阴阳不通，而上下不交。致痞原有多端，就伤寒言，痞由外来，故以上各条，辨论表之罢未罢，或已罢，或半罢未罢，或全罢，至痞已构成，不是表里的问题，而是上下的问题。注家见此条有恶寒汗出，多就表证言，谓汗出为表证，恶寒为表未罢，谓附子是护固微阳，实表止汗。所谓外寒内热，外虚里实，似是而非，终觉隔阂一层，不必他求，即此条文书法，已可领会其旨趣。汗出恶寒为表未解，此为恶寒汗出。盖汗出，表气虚，因而恶寒。此为表假微，恶寒，气不统摄，因而汗出，此为里阳微。仍此汗出字，恶寒字，上下移易，表里攸分，条文首冠心下痞三字先定主证。恶寒开出。即系在这个心下痞下，其不是外证关系，明明显出，而两虚字，尤当着眼，曰复。见得前此已汗出，已恶寒，现又复恶寒、复汗出。而复恶寒汗出，而字又多一层转折，见得不应如此，而竟复如此。一本改复为后，义更明显，但不如复字渊懿奥折。由此观之，条文本自明白，各家愈注愈晦。高明如柯氏，尚复改窜字饲，隔靴搔痒，余子何足责。方制三黄清上，附子温下，导其心肾之交，促其水火之济，调其阴阳之爕，在坎离交媾处拨动神机，皆所以反痞为泰。三黄渍清汁，附子煮浓汁，三黄用复味，附子用单味，一清一浊，一寒一热，一上一下，合两法为一方。分一方为二治，各有义蕴，各具巧思。尤有进者，三黄清上，热随药下，即可以温下寒，附子温下，水气上滋。又可以清上热。病随药转。药随病转，方外有方，法外有法。素问寒以寒治，热以热治，从而逆之，逆而从之，不啻为此写照。
陆渊雷《伤寒论今释》：心胸部充血而心下痞，故用泻心之苦寒；体温低落而恶寒，机能衰减，不能收摄汗腺而汗出，故用附子之辛热。然体温低落，机能衰减之病，何得同时充血？盖充血必是局部之病，体温低落与机能衰减，多是全身之病，病未至于死，固无全身绝对虚寒者。此证充血在里，而虚寒在表，故用药亦寒温并进而不相悖也。
朱壶山《伤寒论通注》：生理解剖学，人之全体就是聚合无数细胞而成组织，聚合组织而成器官，器官作用即是机能，互相联合，自成系统，无所谓阴与阳，即无所谓脏与腑。其云脏者，译为汉文，袭中医之用语，久成惯习者也。遇发热则曰体温亢进，遇恶寒则曰体温低落，遇汗出则曰机能衰减，不能收摄汗腺，心下痞满，则曰心胸充血，为此一成不变之解释。中医不然，有发热汗出、恶寒汗出、不恶寒不发热汗出，所谓自汗、盗汗者，非一成不变之症，即无一成不变之理，非立足科学上之知识，所能尽喻。此节之心下痞，为胆胃上逆，阻止心肺之阳，滞于膈间，不能下行以温肝肾，水即不能化气上行外达，以温润经络，血液即不能流通顺利，致卫气虚不能御寒则恶寒，营血虚不能主汗则汗出，纯是内部阳不得阴养，郁于上而作热，阴不得阳荣，凝于下而生寒。方用大黄、黄芩以息胆胃猖狂，黄连、黄芩以清心肺烦热，再用附子大温，以助肝肾之阳，阳足则阴化，内外上下，毫无阻塞，卫气外充，足以固营，营血内充，足以守卫，则寒解而汗止。表未解而恶寒汗出者，阳愈外泄，寒愈内侵，故用姜、桂以解外。表已解而恶寒汗出者，内阳久虚，外阳不固，故用附子以回阳。出汗虽同，而表里之病不同，用药亦当然不同也。或曰：中医指附子温肾，西医指附子健胃，何以药同而用异？答曰：附子果能健胃，四逆可去干姜。学术之发端不同，医药之主点自异，各行其是可也。
承淡安《伤寒论新注》：本条接上条而下，仍有按之濡，其脉关上浮之证，故仍用泻心汤；以有恶寒、汗出，为体温减低，发生虚弱，故加附子于其中以救之也。
本条之舌证：当为苔薄而质淡。
苏世屏《伤寒论原文真义》：发于本阴，误下之早而成心下痞。凡治痞必先解表，下文云解表宜桂枝汤，今表已解，而复恶寒汗出者，则非桂枝汤所能再解矣。前文有云，发汗后恶寒者，虚故也。今不独恶寒，仍然汗出未止，则更虚可知矣。痞证已成后，今未经误下，宜附子泻心汤主之。
附子温经，三黄攻痞。温经则恶寒汗出自止，攻痞则心下热结自消。附子浓煎，力量雄厚；三黄麻溃，气味轻清。附子辛温，走而不守，得苦寒以系之，其力适足以固皮毛；三黄苦寒，得辛温以佐之，则行药更速，同气易人，取辛以开之，则阳气复返于表，苦以降之，则邪热直折而下，寒热互用，妙在足以相成者也。
陈逊斋《伤寒论改正并注》：【154、155条合论】
痞为虚气结，故按之活而不硬。浮脉主表，今脉浮而见于关上，又无寒热、头痛诸证，则为火痞结，而非表也。二黄泻心，专长清火，故主之。《金匮》吐血衄血，亦用此方，盖连清其上，黄降其下。血证属火者，得此立止，且无瘀血之虑。
心下火痞结，故用二黄泻心，而又恶寒，则下焦元阳虚也，恶寒而且汗出，则阳虚而卫不固也。附子泻心，清火痞而温元阳，故两治之。此二节系相连文字，一“复”字可玩也。十枣诸方，治水痞也；二黄泻心，治火痞也；附子泻心，治火痞而兼阳虚也。
站群论坛包识生《伤寒论讲义》：君火不及，则肾水太过，阳气外亡，故恶寒而汗出也。附子泻心温火而攻邪，温凉并治之法也。
此言君火水痞之治法也。君火太过之气痞，上法用二黄泻心；此法为君火不及之水病也。君火不及之水痞，则肾经受病，水气上凌，所以泻痞之中复加附子以镇其水，则君火不致内熄也。
刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：
正误补缺：本条在上症基础上兼恶寒症。“复恶寒”当改为“背恶寒”方符合附子证，参304条“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”。附子泻心汤煮法：泻心汤仍以麻沸汤溃，附子另煮服，取寒热各司其职之意。
胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：心下痞，兼有阳虚则恶寒，汗出，非是表证，故以泻心汤治痞，加附子补虚温阳。附子为亢进机能之药，何处机能陈衰皆可用之，如小便失禁、心衰等，均可用附子兴奋机能，使之恢复原状。
陈慎吾《伤寒论讲义》：心下痞而后恶寒汗出者，盖先时汗出，恶寒已罢，表证已解，其人于表解之后复恶寒汗出者，非表证，乃虚也。心下痞，泻心汤证。兼虚者，加附子以主之。
本证即上条证之兼阳虚者，非表有热邪之恶寒汗出，故惟恶寒而不发热，泻心解痞，附子复阳，乃寒热并用、邪正兼治之法也。
倪海厦《人纪-伤寒论》：心下痞，就是胃里面难过，就是肠胃科的问题，恶寒，就是怕冷，汗出就是表虚掉了；本身肠胃发炎，结果表又虚掉了，痞证要先解表再去攻里，这时候寒热药要并用，心下痞的部份，用大黄、黄连、黄芩，恶寒、汗出要用固表去寒，这时候用炮附子，附子的性善守。所以用附子泻心汤。病人盗汗不止的时候，用附子一下去，汗马上就止掉了。失血很多的时候，可以用炮附子来固阳：遗精频尿也可以用炮附子来配合龙骨、牡蛎。
刘渡舟《伤寒论诠解》：本条承上条论述热痞兼表阳虚的证治。这里的“心下痞”即指上文的“热痞”。本为热痞，复见恶寒汗出，说明不仅里有热，而且表阳亦虚。卫阳原出于下焦，根源于肾，经上焦开发，以温分肉，肥腠理，熏肌肤，司开合，卫外而为固。今卫阳虚，温煦失职，故恶寒时而又汗出。文中不言心烦诸证，而突出恶寒汗出，并且恶寒在前，汗出在后，这除了有所省略之外，正反映了本证的重点是卫阳虚衰。由于卫出下焦，本源于肾，乃肾阳所化生，故肾阳之虚已意在言外。阳虚则生外寒，据此而称本证为上热下寒的“寒热痞”亦无不可。治用附子泻心汤扶阳固表消痞，为寒热并用之法。
附子泻心汤由附子、大黄、黄连、黄芩四药组成。专煎附子，取其味厚，意在温肾阳以固表，另渍三黄，取其气薄，意在清心胃以消痞。一温阳，一清热，然温阳为主，清热为次，寒热并用，使阴阳调和，则诸证自愈。可谓是寒热异其气，生熟异其性，药虽同行而功效各奏。
这种寒热错杂之证，对初学者往往不易理解，为什么会形成上热下寒的心下痞呢？其原因大致有两方面的可能。其一，凡是上热的，往往容易导致下寒，这是因为人体内的阴阳是处于一个相对平衡的状态，如果在上之阳气被郁而不能下达，则必然导致下焦的阳气不足而生内寒；其二，是有的患者素体肾阳虚衰，又患了心下热痞。由于中焦气机痞塞，阴阳上下不调，而致寒热错杂。总之不论是哪种原因所引起，均与阴阳升降失常有关。
曾治一男性肝炎病患者，突出的表现为口干特甚。始用玉竹、生地、麦冬、沙参、冰糖等滋益阴液之品不效，后加石膏、知母清热生津之药仍未收功。又经细察详问，其证尚有寐差、多梦、舌尖偏红等，遂断为阴阳失调、水火失济之证，疏予黄连阿胶鸡子黄汤，以泻南补北、交通心肾，而取得满意疗效。此例虽非寒热痞证，但很能说明阴阳平衡，心肾相交，水火既济的道理，及其对人体机能活动的重要意义。
陈亦人《伤寒论译释》：本条亦是热邪壅聚之痞，但多了恶寒汗出的表阳不足证候，因而治用附子泻心汤，一方面以三黄清热泄痞，一方面以附子温经护阳。
何以要寒热并用，这是因为本证的病机是寒热夹杂，如果单用苦寒泄痞，就会阳气愈伤而恶寒汗出加重；如果单用辛温助阳，又会里热愈重而痞满更甚，所以必须双方兼顾，苦寒与辛温同用，庶可分别发挥各自的功效。然而如何才能使寒药与热药并行不悖？三黄汤渍取汁，附子别煮取汁，两汁拌和服用的给药方法，则是关键。
尤氏、钱氏认为恶寒属于阳虚，所以用附子，是完全正确的，徐氏更通过与164条比较，得出164条发汗后，汗已止而仍恶寒，乃表观未尽，所以先用桂枝解表邪，本条恶寒而汗仍出，为亡阳在即，所以加入附子，尤为精当。
本方的给药方法比较特殊，也最有意义，各家对此都有阐发，尤氏解释尤为精当，舒氏认作清上温下，不囿于卫阳虚，符合临床实际。陈氏解释心下痞是感君火之本热，恶寒汗出是太阳本寒甚而标阳大虚，因而认为三黄是治君火之本热，附子是温太阳之标阳。试问痞因邪热壅滞，与君火何干？难免牵强。河间对于本方的配伍意义，提出附子之佐三黄，意在开发怫郁结滞，而不是攻寒；证兼阳虚，加附子，意在防止大黄、黄连损伤阳气。这就意味着本方之用附子，不但是温阳祛寒，而且有增效与防弊的作用。虽然不一定符合原文旨意，但启发思维，有助于深入研究。
李克绍《伤寒论讲义》：本条和上条病机相同，但兼见恶寒汗岀的症状，此为阳虚不能卫外所致，故于泻心汤中加辛温的附子以扶阳。
恶寒而兼发热者，属表未解，当先解表，若无热而恶寒汗出的是阳虚，当兼顾阳气。
郝万山《伤寒论讲稿》：
主症和病机：热痞而兼见恶寒汗出，由于没有发热，故其恶寒、汗出非太阳表证，而是肾阳不足，表阳虚衰，肌肤失温则恶寒，阳不摄阴则汗出。阳虚之恶寒汗出，非附子莫治；热邪痞结于中焦，非三黄不除。故治用三黄泻心汤清热消痞，另加附子扶阳固表。
大黄、黄连、黄苓三药，开水浸泡，取其寒凉之气，以清中焦无形之热而消痞；附子辛热，单煮浓取其汁，温肾阳以助表阳。四药配伍，寒热异其气，生熟异其性，药同行而功各异，共奏泻热消痞，扶阳固表之功。
临床大凡里热盛而同时见阳虚者，比如里有热而表阳虚，虚寒之体新患里热之证，老年阳虚之人而感受热邪，皆可考虑使用本方。
姜建国《伤寒论讲稿》：本条紧接前条，继续讨论气痞兼表阳虚的证治。心下痞属于气痞。恶寒汗出，是卫表的阳虚，阳虚失温就恶寒，卫外不固则汗出。
需要说明的是，本条的恶寒汗出，好像是表证未解，但表证的恶寒，一定会伴有发热。现在是只恶寒而不发热，无热恶寒者发于阴，所以可以判断是表阳虚。外寒内热，不必分为两步治疗，同时泄热消痞，扶阳固表，用附子泻心汤。
附子泻心汤可以看作大黄黄连泻心汤的加减方，方中大黄、黄连、黄芩泄热消痞；附子扶阳固表。本方最大的特点有两个：一是寒热并用，内外兼治。二是浸泡与煎煮并用，因为三黄泻心消痞，要取其轻清之气，必须开水浸泡。而附子是要取其辛热厚味温阳祛寒的，必须另煮取汁。清代伤寒注家尤在泾对本方的用法作了精辟阐述，说:“方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。”
吕英《伤寒一元解》：【154、155合论】
1．以麻沸汤渍服者，但取其气，气薄而泄热。
2．第154条为气痞，无实，关上脉浮反映邪热盛于上焦，但取其气，故不须护中及用温药治下寒。
3．第155条恶寒、汗出说明里阳不足，直接用启动原动力的附子配三黄（大黄、黄连、黄芩）。
4．五个泻心汤均以膈为中线分上下、左右、内外六合，邪热源于胃热逆上、阳明失降。邪热用黄连与小陷胸汤的黄连、半夏、栝楼用黄连相同，但阳明热的部位、层次不同，形成了栝楼治阳明热与大黄治阳明热的规律用药。
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