医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，加强医保基金监管对规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。

近年来，六盘水市医保部门始终将保障人民群众健康作为首要任务，在医保业务经办中时刻把好政治关，全方位校准政治方向，充分发挥“风向标”“把关人”“监督员”作用，强化稽核内控，严防医保基金“跑冒滴漏”，切实保障基金安全。

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六盘水市医保局对盘州市医保经办工作开展内控检查

标准岗位设置构建“大体系”。坚持以制度管人管事，围绕医保信息平台开展岗位权限标准化设置，梳理全市11类85个岗位，做到统一标准、模块化设置权限，实现初审与复审分离、征缴与待遇分离、管理与业务分离、业务与财务分离，各部门、各岗位和各经办环节既相互联系又边界清晰，构建医保资金监管“大体系”。

水城区召开定点医药机构医保基金监管警示教育大会

强化部门协作开展“大稽查”。抽调医保、财政、中医药、卫生健康、第三方机构等不同领域、不同单位、不同岗位、不同专业的专家，组建医保稽核专项检查组，开展医保问题“大稽查”行动，每年对全市范围定点医院和定点药店开展全覆盖稽核，确保检查无死角。2024年对12家基金异常增长的定点医疗机构开展专项稽核，核实6大类问题，查实违规金额1690.62万元。

六盘水市医保局到六枝特区开展医保基金监管专项检查

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以查促建确保基金“零风险”。按照国家医保经办内控规程，对其中的22个极高或高风险节点，划出红线，从严从细逐一落实，确保经办全流程规范内控管理。2023年，在对各市医保经办内部控制工作检查中，共核实共性问题9大类，抽查异地就医报销资料1737份，发现问题资料933份，涉及多报错报资金352.91万元，已按规定全部追回。2024年内控检查中，发现涉嫌利用职工医保待遇骗保6人，涉案金额312.59万元，已移交司法处理。

市医保局召开定点零售药店医保基金监管警示教育暨集中约谈会

发挥平台功能用好“大数据”。充分运用医保管理信息系统大数据平台，利用大数据手段，突出大数据分析研判能力，利用数据化、智能化、专业化，从海量数据中发现蛛丝马迹，精准锁定违规机构，快速发现违规问题，找得准，打得狠，有力规范了定点医疗机构诊疗行为，维护了医保基金安全。如，稽核人员通过医保信息系统发现六枝某医院多位职工一年之内反复多次住院，顺藤摸瓜查实该医院欺诈骗保违法事实；系统监测发现盘州市某医院80%以上的患者诊断、住院天数、费用等均一致，稽核人员以此为切入点，查实了该院套保骗保违规行为。

通讯员 罗洋

贵州日报天眼新闻记者 龙艳

编辑 汪盈平

二审 何剑

三审 杨国军