白长川系首届全国名中医、全国第三、四、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、辽宁省大连市中医医院主任医师，其熟谙经典、善用经方，业医50余载，活人无数。今有危重症患者病势急转，入重症监护室，诸医家为之束手，命悬一线之间，白长川审慎求本，出手则活人。现将其诊治过程整理分享如下。

蹇某，男，87岁，因脑梗死入住辽宁省中医药大学附属第二医院脑病二科，入院10日后无明显诱因出现发热、咳嗽、喘促、呼吸衰竭，给予高流量吸氧及抗感染等对症治疗后病情仍进行性加重，遂转入重症监护室行气管插管机械通气治疗。体格检查：右肺呼吸音较弱，双肺满布干湿啰音。辅助检查：痰病原学检查提示甲型流感病毒、白色假丝酵母菌感染。血常规：白细胞23.9×109/L，降钙素原2.90ng/ml。西医诊断：Ⅰ型呼吸衰竭、甲型流感病毒感染、肺炎。西医治疗给予抗病毒感染、抗真菌感染、解痉平喘、化痰、镇痛镇静等对症治疗。

入重症监护室后次日（3月12日）请白长川远程会诊，患者刻下症见：痰量多，痰色黄白相间、质黏，未发热，大便干，舌红，苔白厚腻，脉滑。

诊断：喘病（痰热郁肺）。

治则：清热化痰，理气和胃。

方用黄连温胆汤加减：桔梗15g，炒苦杏仁15g，姜半夏15g，陈皮25g，茯苓25g，竹茹25g，麸炒枳实15g，蜜紫菀15g，黄连片10g，胆南星5g，桑白皮15g，前胡15g，甘草片10g，浙贝母10g。2剂，水煎服，日1剂，每日3次，鼻饲。补充人血白蛋白。双歧杆菌四联活菌片（思连康）3片，日3次，每次1片，研碎同中药汤剂同服。

3月14日二诊：痰液较前减少，质黏稠，无汗，大便近3日未行，脉滑数。查体双肺湿啰音较前减少，可闻及干鸣音，复查血常规、降钙素原、C-反应蛋白等感染指标较前下降，降级抗生素。

守原方加瓜蒌35g、生白术15g。5剂，煎服法同上。

3月20日三诊：痰色黄白相间，质黏稠，大便次数增多，呈糊状，咳时有稀便流出，脉滑。复查感染指标明显好转，暂停镇静处理后患者神志清楚，下调呼吸机参数以行自主呼吸试验。自主呼吸试验及支气管镜检查过程中气道痉挛明显，双肺听诊可闻及干鸣音。

守原方去生白术、桑白皮，瓜蒌减为25g，加黄芪35g、苏子15g、炒白术15g、前胡20g、甘草15g。2剂，煎服法同上。

3月23日四诊：经上述治疗后，患者生命体征平稳，顺利脱机拔管，喘促略减，予高流量呼吸湿化治疗仪，仍有咳嗽、咳痰，痰量大、质黏、色黄白，精神萎靡、乏力，少寐，鼻饲饮食、留置尿管，大便3日未解。左下腹有包块，约6cm×3cm，位于体表，压痛阳性。舌红，苔白腻，脉沉滑。考虑患者目前有血肿包块，且大病感染后体质较弱，气阴两虚为本、痰湿血瘀为标，仍以温肺化痰、补气养血之法，加三子养亲汤化痰，佐以三七粉口服以活血化瘀、如意金黄散外敷以消瘀止痛。

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即守上方去黄芪、炒白术，改胆南星为7.5g，加生白术15g、白参10g、莱菔子25g、麦冬25g。3剂，煎服法同上。

3月26日五诊：经上述治疗后，患者喘促略较前改善，时有咳嗽、咳痰，痰黏、色黄白，夜间有发热，体温最高达37.9℃，晨起约4时汗出热退，大便质黏、日1次。舌红，苔白腻，脉沉滑。左下腹有包块较前体积无明显变化，于周围呈扩散吸收之势。考虑患者目前夜间发热为血肿吸收所致，故予仙方活命饮、清营汤以消肿散结、养阴透营。

即守上方去莱菔子、桔梗，加浙贝母15g、花粉25g、金银花30g、连翘15g、丹参25g、黄芪30g。2剂，煎服法同上。

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3月28日六诊：经上述治疗后，患者夜间仍有发热，体温最高达38.1℃，予多饮水、物理降温后，晨起汗出热退，余症状同前。舌红，苔黄腻，脉沉滑。考虑患者目前发热为血肿吸收热，血肿向外扩散，续以上述治疗加滋阴清热之药。

即守上方去黄芪，加水牛角50g、生地黄25g。2剂，煎服法同上。

3月30日七诊：经上述治疗后，患者夜间发热症状好转，体温波动于36.7~37.1℃，喘促、咳嗽症状减轻，痰量较前减少，质稀，色黄白，大便成形、日1次。续予上述治疗，2剂，煎服法同上。

4月2日八诊：经上述治疗后患者夜间无发热，喘促、咳嗽症状减轻，色黄白，精神状态好转，可与外界交流，少寐，纳可，二便可。舌红，苔白腻，脉沉滑。续予上述治疗，4剂，煎服法同上。

出院后随访，症状已基本消失，生活起居正常。

按 患者为老年男性，脾气不足，水湿运化失常，聚湿生痰，痰伏于肺，恰感受外邪，入里化热，痰热郁结于肺，肺失宣肃，肺气上逆，则喘促、咳嗽咳痰，正邪交争则发热。脾与胃纳运相得，升降相因，胃与大肠共同完成传化水谷的功能，故痰热犯胃，则胃肠传导失司，可见便秘、腹胀等症。舌红、苔厚腻、脉滑均为痰热之征象。黄连温胆汤即温胆汤加黄连，温胆汤出自《三因极一病证方论》，命名温者，乃温和之温，非谓温凉之温，方药组成为半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓，功能清热化痰、和胃利胆，善治痰热内扰、胆胃不和之证。方中半夏燥湿化痰，同竹茹一温一凉，行化痰和胃之功，同枳实亦是一温一凉，行理气化痰之功，温凉并用，可得中和之用，使全方不燥不寒，佐以茯苓、陈皮以健脾渗湿化痰，甘草健脾和中，调和诸药。温胆汤加黄连后更增强清热之力。桔梗、杏仁合用体现提壶揭盖之法，桔梗宣而能升，苦杏仁开而能降，可平喘止咳、润肠通便。前胡、紫菀一散一润，散风热，泄肺郁，止咳化痰，桑白皮、浙贝母、胆南星皆为善清热化痰之品，全方共奏清热化痰、理气和胃之功。二诊，患者痰量少而质黏、便秘，乃肺阴不足，故在原方中加入瓜蒌、生白术以滋阴润燥、润肠通便。三诊，患者痰色黄白相间，质黏稠，大便次数增多，呈糊状，咳时有稀便流出，乃肺阴虚、脾气虚，故守原方去生白术、桑白皮，将瓜蒌减量，并加黄芪、苏子、炒白术、前胡、甘草以养阴润肺、益气健脾。四诊，患者去除呼吸机辅助，喘促略减，但仍有咳嗽、咳痰，痰量大、质黏、色黄白，精神萎靡、乏力，少寐，大便3日未解，左下腹有包块，以气阴两虚为本、痰湿血瘀为标，故予以益气养阴、温肺化痰之法，加三子养亲汤化痰，佐以三七粉口服以活血化瘀、如意金黄散外敷以消瘀止痛。

《孙子兵法》云：“上兵伐谋，其次伐交，其次伐兵，其下攻城。”医者医病当如孙子用兵，不求力克而以智胜。如白长川医重症患者，从大处着眼而小处起手，预判疾病的传变规律，及时调方，至五诊患者喘促略较前改善，时有咳嗽、咳痰，痰黏、色黄白，夜间有发热，晨起汗出热退，大便质黏、日1次，左下腹有包块较前体积无明显变化，于周围呈扩散吸收之势，为气阴耗伤、阴虚内热之征，故治以仙方活命饮、清营汤合方以消肿散结、养阴透营。仙方活命饮出自宋代陈自明《妇人良方·疮疡门》，原书中记载该方：“治一切疮疡，未成者即散，已成者即溃。又止痛消毒之良剂也。”前人说本方神功浩大，能够消肿止痛，起死回生，治一切痈疽，不论阴阳疮毒，皆能化脓生肌、散瘀消肿，功似仙方神药，所以叫作“仙方活命饮”；清营汤出自《温病条辨》，既能解气分之热毒，又能清血分之热毒，能芳香透达疏散邪热、行气通络、活血散瘀、消肿止痛；气行则营卫畅通，营卫畅通则邪气不得滞留，使瘀去、肿消、痛止；使营分之邪热转出气分而解，此即叶天士所谓“入营犹可透热转气”之法，方从法出，法随证立。六诊，患者夜间仍有发热，为阴虚内热，故去黄芪，加水牛角、生地黄以清营凉血解毒、滋阴清热。七诊、八诊，患者症状已逐步好转，故继续用药以固本培元。后患者康复如常，行动自如，盖因白长川谋划在前，紧扣病机，预测转归，意勤方精，故病随方去。（尹江涛 田玉 刘君  辽宁省中医药大学附属第二医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

来源：中国中医药网

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